AUTORISATION DE CHASSE/PÊCHE

Nom du propriétaire terrien ___________________________________________________________

Adresse _________________________________________________________________________

Téléphone _____________________________

J'accorde à la personne dont le nom est ci-bas mentionné et appelée chasseur / pêcheur la permission de :

Chasser

Pêcher

Entre les dates suivantes : ___/___/___(début) et ___/___/___(fin).

Préciser les dangers spécifiques s'il y a lieu (à remplir par le propriétaire terrien).
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Signature du propriétaire terrien ____________________________ Date _____________________

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Nom du chasseur / pêcheur ____________________________________________________________

Adresse __________________________________________________________________________

Numéro du permis de chasse / pêche _____________________________________________________

Téléphone ________________________________________________________________________

Numéro d'immatriculation _____________________________________________________________

Année, marque et couleur du véhicule ___________________________________________________

J'accepte par la présente de ne pas tenir responsable ______________________ (Nom du propriétaire terrien)
de tout accident ou blessure dont je pourrais être éventuellement victime en chassant ou en pêchant
sur sa propriété.

Signature du chasseur / pêcheur ____________________________ Date _____________________

*La présente entente prendra fin immédiatement si le chasseur / pêcheur ne respecte pas les lois et règlements en vigueur au Québec.
REMPLIR EN 2 COPIES
Le genre masculin est utilisé sans aucune discrimination et uniquement dans le but d'alléger le texte.